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北流市2019年城乡居民基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制方案的解读

2019-12-30 17:46     来源:北流市政府办公室
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一、目的意义 

城乡居民基本医疗保险支付制度改革,是积极推进医药卫生体制改革的新要求,通过按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式,将城乡居民基本医疗保险支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变,其核心是由后付制转向预付制,充分发挥基本医保的基础性作用。实行资金总额控制,是基本医疗保险支付制度改革的有效方式,可以从制度上引导医疗机构转变医院管理模式,加强自我管理,规范医疗服务行为,严格按照临床路径开展诊疗工作,提高服务质量,促进适宜技术、适宜设备和基本药物的运用,有效控制医疗费用不合理增长,减轻群众就医负担,降低城乡居民基本医疗保险统筹资金透支风险,确保资金安全,提高城乡居民基本医疗保险基金使用效益和参保群众受益水平,保障城乡居民基本医疗保险基金安全,促进我市城乡居民基本医疗保险制度持续健康发展。

二、基本原则 

(一)总额控制、收支平衡。根据当年城乡居民基本医疗保险统筹基金总量,科学测算统筹基金预付总额,以收定支,合理控制,确保基金安全。

(二)多方参与、公开透明。建立市医疗保障局、市卫健局、市财政局、市医疗保障服务中心、各定点医疗机构等共同参与的机制,公开公正,公平透明,协商确定预付总额。

(三)内部监管、超支分担。各定点医疗机构建立内部监控机制,加强费用控制管理,有效利用预付资金,提高资金使用效益,超支部分按比例分担,切实维护参保人员利益。

(四)综合考核、动态调整。建立考核机制,加强对定点医疗机构监管,实行定期考核,及时通报,适时调整预付总额,确保定点医疗机构服务项目和内容不减少,服务水平不降低。

三、基金分配

(一)根据《广西壮族自治区人民政府办公厅转发自治区发展改革委等部门关于广西城乡居民大病保险工作实施方案的通知》(桂政办发〔2015〕11号)和《玉林市人民政府办公室关于印发玉林市城乡居民大病保险试点工作实施方案的通知》(玉政办发〔2015〕59号)要求,2019年城乡居民大病保险基金按参保人数每人每年90元预算(实际金额按大病保险签订合同)。

(二)2019年全市城乡居民参保人数为1198411人,个人缴交参保费220元,中央和各级财政补助520元,城乡居民人均筹资共740元。我市总筹资基金88682.41万元,其中: 2019年玉林市应提取年10%的风险金8868.24万元,减去历年已累计提取部分(6491.71万元),北流市当年应补足计提资金2371.53万元;商业大病保险统筹暂按每人每年90元(具体按实际采购合同确定)预算提取为10785.70万元;门诊统筹基金按每人每年50元安排总额为5992.06万元;本市级当年度预留3%作为风险调节金2660.47万元(用于特殊慢性病门诊补偿、突发公共卫生事件、新增加定点医疗机构和市外就医不可控费用);提取4%作为北流市定点医疗机构总控调剂金,其中市级医院占3%即2660.47万元、镇级医院占1%即886.82万元,以上共提取上缴上级或定额基金21809.75万元,2019年我市可用城乡居民基本医疗保险住院资金总额为66872.66万元(包括提取4%的北流市定点医疗机构总控调剂金)。

(三)各级定点医疗机构住院资金按2019年我市可用城乡居民基本医疗保险住院资金总额为66872.66万元,减去提取4%的北流市定点医疗机构总控调剂金余额63325.36万元为基数,以镇级27%、市本级33%(增加3%为城镇居民住院报销部分)、市外(民营)40%的比例进行分配,2019年各级可用资金分别为:镇级17984.67万元(含1%定点医疗机构总控调剂金)、市本级23557.84万元(含城镇居民住院增加3%比例金额、3%定点医疗机构总控调剂金)、市外(民营)25330.15 万元(含市外不可控住院报销费用)。

四、总额控制分配

根据各定点医疗机构前三年城乡医保(原新农合、原城镇居民医保)报销基数和实际情况,计算出2019年各定点医疗机构住院补偿资金控费定额,2019年住院费用控制补偿总额具体分配(含单病种付费)详见附件。

五、结算办法

(一)考核结算

各定点医疗机构在每月10日前上报上月参保人员住院医疗费用报表,经市城乡居民医疗保险办审核后,按90%给予结算,余下的10%与医疗服务质量挂钩,作为医疗服务质量保证金,在年终根据考核结果进行年度医疗费用结算。

各民营定点医疗机构要不断完善网络直报系统和财务管理制度, 做到精准细算,每月必须将完整的财务报表上报市医疗保障服务中心,按照每天医嘱及时将在院病人相关信息上传到玉林市医保信息系统,否则暂停结算。

(二)超支分担

 1.在年末结算时,定点医疗机构住院人数比上年减少,实际补偿比例比上年相同或减少的,当年住院补偿资金超出定额控制金额在10%以内的,超出部分由定点医疗机构承担60%,城乡居民基本医疗保险基金承担40%;超出定额控制金额10%以上部分金额全部由定点医疗机构自行负担,城乡医保基金不再支付。
    2.由于城乡居民保险定点医疗机构住院人数比上年增加或政策性变动造成实际补偿比例比上年提高,造成补偿金额超出控制总额的,按以下办法分担。
    (1)次均费用在核定指标数以下的,定点医疗机构补偿资金超出定额控制金额在20%以内的,超出部分由定点医疗机构和城乡居民基本医疗保险基金各承担50%;超出定额控制金额20%以上部分由定点医疗机构自行负担,城乡医保基金不再支付。

(2)次均费用在核定指标数以上的,定点医疗机构补偿资金超出定额控制金额在20%以内的,超出部分由定点医疗机构承担60%,城乡居民基本医疗保险基金承担40%;超出定额控制金额20%以上部分由定点医疗机构自行负担,城乡医保基金不再支付。

六、工作要求

(一)提高认识,坚定改革信心。实施总额控制是保障和改善民生的有效举措,是基本医疗保障制度持续健康发展的必然要求,是深化医药卫生体制改革的有力抓手。各单位要站在讲政治、讲大局、讲民生的高度,充分认识实行基本医疗保险支付方式改革的重要性、必要性,增强责任感、紧迫感,统一思想,提高认识,坚定信心,积极行动,不折不扣地推进城乡居民基本医疗保险支付方式改革。

(二)强化管理,规范服务行为。各城乡居民基本医疗保险定点医疗机构要制定切实可行的管理措施和办法,进一步强化管理,建立健全管理制度,加强内部监督,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量;规范收费,严防过度检查、滥检查、滥用药等现象发生,切实控制医药费用不合理增长;严禁医疗机构及其医务人员以各种借口推诿、拒收患者或降低诊疗服务质量。推行按病种临床路径定额付费合理治疗,严格掌握入院、检查、治疗、手术、出院指征,确保医疗质量和服务水平。

(三)建立长效考核机制,加强监管。市医疗保障局要建立科学的考核机制,合理控制各项内部考核指标,强化对基本医疗保险定点医疗机构服务行为的监督管理,有效控制医疗费用的不合理增长。

(四)加强宣传,正确引导。各定点医疗机构要加强基本医疗保险管理政策学习和宣传,及时组织本单位医务人员学习城乡居民基本医疗保险支付方式改革方案,加强城乡居民基本医疗保险支付方式改革等政策宣传,正确引导群众合理诊治,从而营造良好氛围,为城乡居民基本医疗保险支付方式改革的顺利推进,营造良好的舆论氛围和社会环境。

七、其他

(一)本方案自2019年1月1日起执行。

(二)次均费用考核方案由北流市医疗保障局另发。

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